腎臟移植手術

腎臟移植手術
http：//www.ncku.edu.tw/~surgery/pochang/kidney/kidney-c2.htm

腎臟移植一般可分為二大類：
一、活體腎臟移植(親屬間捐贈) ：器官來自五親等內之親屬或是夫妻間的捐贈。

二、屍腎移植：器官來自腦死病患家屬同意而捐贈的腎臟。
腎臟移植手術方式可分為二種：
一、屍腎摘取與保存
○屍腎摘取手術過程：

採傳統正中切開術，打開腹腔後，應整體檢視有無其他腫瘤或異常解剖等情事，確定可以實施取腎後，才開始進行。(註：若需同時配合其他器官移植摘除手術，宜先實施經腹主動脈的灌注清洗，以減低warm ischemia (局部缺血)時間) 。

從右側上方的Parietal peritoneum (腔壁的腹膜) 沿著十二指腸方向切開腹膜，如此可利於將整個小腸上翻至左側，位在後腹膜腔之十二指腸與胰頭便可清楚見到。再將十二指腸與胰臟推往上方後，就可看到近端的腹主動與下腔靜脈。後腹腔上有雙側輸尿管宜仔細辨認出，並做loop(循環ñò) 記號之。 近心端腹主動脈的分枝計有上腸系膜動脈(SMA) 與Coeliac trunks(腹腔的槽內) 可以在離左腎靜脈上方約2公分處予以結紮。再把遠心端腹主動脈及下腔靜脈予以剝雜之後分別結紮，1ooping時如遇有小分枝如脊椎動脈等亦可一併結紮之，再自遠端腹主動脈打一洞，直入沖洗用導管，開始腎灌注程序(註：沖洗液應早先由OR備妥) ，沖洗用導管近心端有balloon(氣球形物) 可以前進至腎動脈上方後停住，予以填充，以保持沖洗液只流向雙側腎臟，若無此特殊用導管亦可以用一般大號靜注用導管取代，但需先將雙側腎動脈上方的近心端腹主動結紮，也有相同效果。 
灌注之後的腎臟呈現蒼白外表，透明沖洗液會較易於辨識剝離時引起的出血等情況，循序地打開Gerota fascia (繃帶) ，摘除雙側腎上腺之後，便可沿著遠端腹主動脈一路往上做整個雙側腎的摘除輸尿管剪斷的位置應離renal pedicel (腎莖) 愈遠為佳，以利後續進行植入腎手術的選取。確定雙側renal pedicels (腎莖) 各項解剖位置後，便可順利截斷，完成摘除手術，交給一旁待命的負責腎灌注的醫師。 如果是 non-heartbeating cadaver (已無心跳) 的捐腎者,在器官取下之前就要先in situ perfusion (在原位置灌注) ，器官取下後可繼續灌洗，然後保存在0～4℃的L-R溶液內。
○受腎者植入新腎手術過程：

病患麻醉後，採平躺姿勢，可於背部放置一薄布單以提高手術血管部位。放置3-way的導尿管，並於膀胱內灌洗N/S 200~300ml加1gm Mefoxin溶液，後用kelly clamp foley (導尿管) ，以利施行輸尿管與膀胱吻合術。暴露手術部位，以刷包洗洗手術部份並剃毛(原則上在開刀房才剃毛，以避免感染) 。 以Alcohol-Betaiodine消毒手術部位，後按鋪設無菌面的方式鋪設無菌區，露出手術部位。切口在右下groin region (大腿部位) ，從 pubic tubercle (恥骨的結節) 延伸至 Anterior inferior iliac spine (前面內腸骨的脊柱) ，用電燒止血，在此時須注意結紮 inferior epigastric vessels (上腹部的內部血管) 。
將腹壁三層肌肉切開後，由Extraperitoneal Approach (額外腹膜的) 方式進入iliac fossa (骼骨窩) ，並把腹膜推往上方及側方，此時可把spermatic cord(精囊管) 結紮並分離以得到較好的視野。將腸骨動脈及靜脈小心分離出來，並以血管識別帶予以標識，血管剝離時其周圍之淋巴組織與小分支須一一小心結紮，以免以後造成淋巴囊腫或血腫，此時並將稍後膀胱的ureter (輸尿管)縫合的地方分離出來並止血。 ○血管接合vessel Anastrmosis：
一般先做renal vein (腎靜脈血管) 的Anatomosis (接合)  (with prolene5.0) ，而後把移植腎翻過來做renal artery (腎動脈血管) 的anatomosis (接合)  (with prolene 5-0 or prolene 6-0) ，兩者anatomosis (接合) 的情形類似，故僅用bulldog clamp或Satinsky clamp (夾鉗) 把血管上下夾住，用直尺量血管的大小而把血管切間C一般而言Ext iliac vein (腸骨的靜脈血管)  可直接做venotomy (靜脈切開放血術) 即可，而Ext iliac artery (腸骨的動脈血管) 需要剪下一oval (橢圓形的) 的patch (貼片) 以利血管之縫合。
先用6-0prolene對半剪做stay stitches (固定針線縫合傷口) ，而後用5-0 prolene (2/3長) 做靜脈的接合，用5-0 or 6-0 prolene (2/3長)  做動脈的接合，一般是遠端及近端角先縫合後continous suture (連續縫合用的線) ，由post wall (後壁) 至Ant wall (前壁) ，其合Anatomosis (接合) 術中須不斷以冰L/R solution 及heparin以防止血液凝固，每做一個Anatomosis (接合) 可把clamp(夾鉗) 換至夾住移植腎側的 vessels (血管) ，以check Anatomosis (檢查接合)是否有Stenosis (狹窄) 、obstruction (阻塞) 或Bleeding (出血) 之情形。 輸尿管與膀胱吻合術採Politano-deabetter Submucosal Funnel (漏斗) 的方式，先用N/S在Bladder serosa (膀胱漿膜) 打水後，用電刀切開serosa (漿膜) 及muscle layer (肌肉層) ，而後用尖刀把近三角區之mucosal (黏膜) 打開，在做吻合術之前須把ureter (輸尿管) 的vessel check bleeding (檢查血管出血) ，並用4-0 Dexon 的ligation (結紮) 勿用silk (絲) 以防post-op ureter (手術後的輸尿管) 之stricture (狹窄部位) 。用4-0 prolene做ureter (輸尿管) 及bladder mucosal (膀胱黏膜)  to mucosal (黏膜) 之anatomosis (接合) ，可先做完一側之Anatomosis (接合) 再放置5號NG tube至ureter (輸尿管) 做stent (支架) 及check post-op urine output (檢查術後出尿量) 。後再用4-0 Dexon縫合bladder(膀胱) 之muscle & serosa layers (肌肉及漿膜層) ，以形成一funnel (漏斗) 並有Anti-reflex(防反射)之功用。
Check bleeding (檢查出血) 放置引流管後，用No.1 Silk suture fascia (絲質縫合用的繃帶) 此時須注意勿kinking (扭結) meter tube (NG tube) (可用5ml空針灌入NS測試使否通暢) 再用3-0 Nylon 自動縫合釘做表皮縫合。
二、活體腎臟捐贈的摘取與保存
○活體腎摘取手術過程：

活體器官捐贈時，待器官自捐贈者身上取下後，以0～4℃的Euro-Collins Solution緩緩的自renal artery (動脈血管) 灌流，目的是除去器官內殘餘的血以及代謝物，同時把器官浸泡在0～4℃的LR溶液內，灌流的速度不必很快但務必要把殘血完全沖洗掉，待取下的腎臟成蒼白色為止。 ○活體腎移植捐腎者手術過程：

其Approach之方法主要可分為transperitoneal approach (經腹膜的方法)與retroperitoneal approach (腹膜後的方法)。transperitoneal approach又可分為subcostal incision  (肋下的切口), midline incision (中線的切口) ...等，但因此approach須經過abdominal cavity (腹腔) ，增加將來腸沾連之機會，再加上對於較肥胖之病人，此approach 不易施行(特別是右側) ，故近年來我們已漸漸改成retroperitoneal approach (腹膜後的方法) 之方式。
Retroperitoneal approach (腹膜後的方法) 又可分為subcostal incision (肋骨下的切口), transcostal incision (橫穿肋骨的切口) 與supracostal incision (前肋骨的切口)，其選擇須考慮腎臟位置之高低，先前手術切口，手術醫師之偏好與經驗..等因素。目前我們做的較多的是transcostal incision (橫穿肋骨的切口)。至於subcostal incision (肋骨下的切口)，有時在處理renal pedicel (腎莖)時較不容易，而supracostal incision (前肋骨的切口) 由於不用切除第十二根肋骨，故亦是一不錯之選擇。

Transcostal incision (橫穿肋骨的切口) (Twelfth Rib Approach)  手術姿勢以第十二根肋骨為landmark (標記) 作一斜切 (oblique incision) ，往後切至erector spinal muscle (脊骨的豎立肌) 之前緣，往前則略往symphysis (骨的癒合) 的方向斜切至rectus abdominal muscle(直腹部肌) 之側緣，接著往下切至第十二根肋骨之上，以osteotome (骨鑿/骨刀)、stripper (分開器) 分開rib (肋骨)與periosteum (骨膜) 後，以rib cutter (肋骨切開器) 截斷第十二根肋骨之前段，由periosteum (骨膜) 之前端進入retroperitoneal space (腹膜後的空間)。接著由lateral side (橫向面) 打開Gerota's fascia (繃帶)，慢慢的把整個腎臟分出來。 
腎門(Hilum) 的分離首先由前側分離renal vein；好好的分辨adrenal vein和gonadol vein後，加以結紮分開。接著由後側分離renal atery，在左側我們常會發現renal vein往後分支出lumbar vein，亦須加以結紮分開。
接著ureter之分離注意須保留其周圍之fibroareolar tissue，以免造成日後ureter之缺血狹窄，ureter分離出一段足夠的長度後，以2-0 silk 加以結紮切斷。
最後則是renal artery 與renal vein之處理。首先處理renal artery，我們喜歡以2-0silk二條做double ligation後再切斷。renal vein之處理則是在夾上satinsky clamp後，先於兩端縫上二條5-0prolene當retention suture，剪斷renal vein後再以prolene來回做running suture，最後則置放一引流管後，將切口一層層關好。
基本上我們比較喜歡做left nephrectomy，因為左側的renal vein較長有利recipient之吻合手術，但有些時候必須拿右邊的腎臟時，原則大致相同，但有幾個地方稍加注意即可：
1. 右側之adrenal vein 與gonadol vein正常時直接回流inf vena cava，可省略其處理步驟。

2. 右側之renal vein通常無lumbar vein之回流。右側renal vein較短，故在最後處理時，satinsky clamp最好直接夾於inf vena cava，如此可儘量得到較長之長度。

移植後必須注意事項
http://www.ncku.edu.tw/~surgery/pochang/kidney/kidney-c3.htm

一、密切監測排斥的現象: ○超急性排斥(Hyperacute Rejection): 
發生於數分鐘至數小時內,受腎者於未移植前已具有對抗移植器官的抗體;可能是ABO血型不合或是先前因AP、輸血而導致的反應,反應發生後組織迅速被破壞,腎臟功能立即停止,抗原抗體複合體沈積於血管內皮細胞上而引栓塞現象,此時應盡快去除植入腎。 ○加速性排斥(Accelerated Rejection): 
於移植後2-5天發生,因病人血液中已形成的抗體拮抗捐腎者的抗原所引起,可用大量類固醇或血漿去除術以控制情況。 
○急性排斥(Acute Rejection) 
通常在換腎後一週至一個月內發生,為一種細胞介入的過程,會導致間質性水腫及腎臟內血管炎。其徵象為尿量逐漸減少,甚至無尿,H/T,移植腎有壓痛,發燒,體重上升,疲倦,WBC升高,BUN/Cr升高,可用大量類固醇或OKT-3予以治療。 ○慢性排斥(Chronic Rejection) 
大多發生於腎移植一個月後,病人尿量逐漸減少,尿蛋白升高,血壓升高,體重上升,血比容下降,鈣磷不平衡。對predinisolone, ALG, 血漿去除術,cyclosporine有效。 
二、腎移植患者抗排斥藥物的使用說明：

腎移植患者抗排斥藥物的使用是腎臟移植成功的關鍵，可是任何藥物也有其毒性及副作用。在腎移植患者抗排斥藥物的使用上，對於藥物副作用的思考特別重要，例如：環孢靈素有很好的抗排斥作用，可是環孢靈素也會造成腎臟毒性、高血壓等副作用，服用過程必須依據血中濃度來作藥物的調整，才能避免副作用的發生，發揮移植器官的功能。
以下乃依據常用的藥物做逐一簡單的介紹： ○環孢靈素(Cyclosporine) 作用: 抑制T-淋巴球的活性，特別是抑制T-淋巴球釋放介白素2號(IL-2) 
用途:
1. 器官移植手術前預防性使用
2. 抑制排斥反應，治療其他藥物無效的慢性排斥 
副作用：
1. 腎毒性
2. 震顫(Tremor)
3. 男性化特徵
4. 高血壓
5. 牙齦增生 
用法：
1. 手術前4至12小時前給予15mg/kg/d，每天一劑 。
2. 手術後二週內逐漸減量至5～10mg/kg/d，每天一劑，須依據血液中濃度調整。

○Imuran(Azathioprine) 
作用: 干擾DNA及RNA的合成，進而抑制T-及B-淋巴球的分化。

用途: 預防腎移植後的排斥反應。

副作用:
1. 骨髓抑制、白血球缺乏症
2. 感染
3. 腸道刺激、噁心、嘔吐
4. 肝毒性
5. 其他新生腫瘤 
用法:
1. 移植後給予3mg/kg/d至5mg/kg/d劑量，每日一次 。
2. 維持濃度1mg/kg/d，濃度的調整須視白血球數目而定。
○類固醇(prednisolone) 
作用:
1. 刺激血管內的T-淋巴球移動入淋巴組織。
2. 抑制T-淋巴球釋放淋巴動素(lymphokines)，以避免淋巴動素對於放大吞噬細胞及淋巴球的增強作用。 用途:和其他抑制劑共同使用以預防和治療固體器官的排斥。 
副作用:
1. 鈉及水分的儲留,鉀離子的流失
2. 肌肉無力,固醇肌症
3. 胃潰瘍甚至穿孔
4. 阻礙傷口癒合,表皮脆化,點狀出血及瘀血
5. 腦部偽腫瘤(pseudotumor cerebria),抽慉,暈眩,頭痛
6. 內分泌失調
7. 其他 
用法: 大人0.1mg/kg/d至0.2mg/kg/d,每日一劑。
○甲基類固醇(Methyprednisolone Solumedrol) 
作用: 同前 。

用途:
1. 預防與治療器官的排斥反應
2. 減低接受OKT-3治療的病人所產生之細胞動素釋放症候群 
副作用: 同前。 
用法:
1. 術中誘導治療(器官血管吻合完成前)250～1000mg，單一劑量使用，可再延續 至術後2～3劑量。
2. 脈衝療法(pulse therapy)急性排斥時可採用高劑量的類固醇脈衝療法，每日給500mg靜脈注射一小時，連續三天。
3. 為減少OKT-3所誘發的細胞動素釋放症候群，可以在OKT-3注射前1～4 小時，給予8mg/kg的劑量。 ○Muromouab-CD3(OKT3) 
作用: 乃是針對CD3的單株抗體,可阻斷T細胞膜上CD3分子的作用。

用途:
1. 治療同種腎移植(Allograft)的急性排斥\par 2.治療同種心臟、肝臟移植後抗固醇性的急性排斥 
副作用:
1. 發燒、畏寒、呼吸急促、噁心嘔吐、震顫、哮喘、心跳加速、僵直、高血壓…
2. 感染症：孢疹病毒、巨細胞病毒、金黃葡萄球菌、肺孢子蟲、退伍軍人菌、隱球菌、革蘭氏陰性菌…等
3. 移植後的淋巴增生疾病。
4. 過敏反應 。

用法:
5mg/d靜脈給予10至14天 
注意:
1. 使用前須做皮膚過敏反應檢查
2. 使用前注射solumedrol 8mg/kg，須減低細胞動素釋放症候群
3. 採用gancyclovior做輔助性預防巨細胞病毒感染治療，特別是巨細胞病毒血清檢查呈陽性的受體患者 ○珈瑪球蛋白(Antilymphocyte Globulin, ALG) 
作用: 可以和淋巴球表面的抗原結合,減少血液循環中自胸腺衍生的淋巴球,干擾細胞性及體液性的免疫反應 
用途:
1. 治療同種腎移植的排斥
2. 和其他抗排斥藥物合併使用以延緩排斥反應的發生 
副作用:發燒,畏寒,白血球缺乏症,血小板缺乏症,皮膚反應,另少數人會有關節痛,胸痛,背痛,噁心,嘔心,夜盜汗,口角炎,周圍靜脈炎,甚至造成 動靜脈廔管栓塞

用法:
1. 治療急性排斥:10mg/kg/d至15mg/kg/d,使用14天
2. 延緩排斥反應:15mg/kg/d使用14天,然後同一劑量二天使用一次,再使用14天
○Tacrolimus (FK-506) 
作用: 和T-淋巴球蛋白結合,避免介白素2號(IL-2)及其他和T-淋巴球、B-淋巴球相關的細胞動素的合成

用途:
1. 和類固醇合併使用,可有效治療原發性肝移植的排斥反應
2. 做為肝移植的再發性及次發性排斥反應的救援治療(Rescue therapy)
3. 腎移植排斥反應的救援治療\f23 (Rescue therapy) 
副作用:
1. 胃腸道反應
2. 神經毒性
3. 腎毒性
4. 葡萄糖低耐受性反應 
用法: 開始劑量0.15mg～0.3mg/kg/d,逐漸增加至血中濃度為10～40ng/L
1. 劑量:0.15～0.3mg/kg/day,分二次投予,早上飯前1hr or下午飯後2～3hrs。
Blood level偵測:以whole blood trough level 為主,每週偵測三次,以開始服用FK506兩天後測第一次。
normal range 第一個月10～20mg/ml第二個月 5～15mg/ml
2.  blood level 第一、二週須每週測三次
第三、四週則每週測二次
3. 必須cyclosporine停藥24hrs後才可使用FK-506。
*ps:測blood level請用加EDTA之紫頭管 ○Cellcept (mycophenolate mofetil capsules) 
作用: 預防排斥現象及治療急性排斥反應,對於慢性排斥的作用在研究中 
劑量: 預防排斥:移植手術後72小時內,1天給予2次,一次1gm(1顆是250mg) 
治療排斥現象: 1天2次,1次1-1.5公克(4#～6#) 

腎移植患者手術後的心理反應調適及過程
http://www.ncku.edu.tw/~surgery/pochang/kidney/kidney-c4.htm

常見的心理反應 
a. 過分依賴 
b. 焦慮及憂鬱 
c. 手術後精神疾病 
調適過程 
a. 異物期:出現心理排斥或過分的小心保護現象。 
b. 部份一體化:慢慢減少對新植入腎的注意,逐漸把植入的腎當作自己的器官。 
c. 完全一體化:完全接受腎臟是自己體內的一部份。
l 告知病人身上管路的重要性與傷口清保持清潔的重要性。 
l 隨時告知病人其Vital sign.尿量/hr.及其monitor. pump alarm代表之原因及意義，減少病人的焦慮。 
l 做任何治療時均應告訴其目的及過程，當病人對其問題有疑問時可請醫師予以解釋，並採集中護理。
l 經常探視病人增加其安全感，適時給予鼓勵及心理支持。 
l 經減輕疼痛及不適:依醫囑給予止痛劑，各種導管及監測儀器固定妥當，並維持適當臥姿；執行任何護理活動時動作宜輕柔。
l 經隨時告知人、時、地，並於隔離房內放置時鐘。 
l 經提供持續、關懷的醫療護理照顧:盡量由固定的醫師和護理人員來照顧,不但可使醫護人員更清楚病人個人的需要。
l 經維持有效、人性化的溝通:仔細傾聽病人的疑問及困擾,以病人能懂的語言方式讓病人了解其病況、治療方式與過程。 

通常腎移植患者對於其術後的種種情況都充滿了新奇與不安，無論是對自己的病情或是有關醫學的常識，對移植的患者來說都是新的人生經驗。所以照顧腎移植患者除了要有更大的愛心、耐心外,還要不斷的充實自己的新知,這樣病人才會對您有充分的信任感及高度的配合度。